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        中山市人民政府關于印發中山市職工醫療保險辦法的通知
        文號:中府規字〔2021〕7號 中府〔2021〕87號 信息來源:本網 中山市人民政府 發布日期:2021年09月06日
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        火炬開發區管委會,翠亨新區管委會,各鎮政府、街道辦事處,市各有關單位:

          現將《中山市職工醫療保險辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

          


        中山市人民政府

        2021年9月6日


        中山市職工醫療保險辦法

        第一章    總

          第一條    為健全中山市醫療保障制度體系,確保參保人合理享受基本醫療保障權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔20205號、《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關于印發〈廣東省深化醫療保障制度改革若干措施〉的通知》(粵辦發〔202041號廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第287號)等有關法律法規以及國家和省有關政策,結合本市實際,制定本辦法。

          第二條   本市職工醫療保險堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續發展的基本原則,構建與本市經濟社會發展水平相適應、全市統一的職工基本醫療保險、職工大病保險、醫療救助等多層次職工醫療保障制度體系。鼓勵用人單位和個人在參加職工醫療保險的同時,參加商業健康保險。

          職工醫療保險的籌資及待遇等政策根據國家和省有關要求動態調整。

          第三條   職工醫療保險基金的籌集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。職工醫療保險制度遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

          第四條   職工醫療保險包括職工基本醫療保險和職工大病保險。職工基本醫療保險分統賬結合職工基本醫療保險和單建統籌職工基本醫療保險兩種制度類型。賬結合職工基本醫療保險是指由統籌基金與個人賬戶構成的職工基本醫療保險制度類型;單建統籌職工基本醫療保險是指單獨建立統籌基金,不設立個人賬戶職工基本醫療保險制度類型。

          第五條   市醫療保障行政部門是職工醫療保險工作的主管部門,負責本辦法的組織實施,落實職工醫療保險的各項管理工作。

          市醫療保障經辦機構負責本市職工醫療保險基金待遇給付和個人權益記錄等經辦事務,提供職工醫療保險業務咨詢、信息查詢等服務,指導鎮街落實醫療保障經辦工作。

          市財政部門負責對職工醫療保險基金財政專戶的監督管理。

          稅務部門作為醫療保險費征收部門負責按時足額征收職工基本醫療保險費。

          市衛生健康部門負責規范定點醫療機構醫療服務行為,完善控制醫療費用不合理增長的約束措施,堅決防止各種形式的欺詐騙保行為。

          市審計部門負責對職工醫療保險基金收支管理和預算執行情況進行審計監督。

          市市場監督管理部門負責加強對定點醫藥機構藥質量的監督。

          市政務服務數據管理部門負責推進醫療保障信息化建設。

          人力資源社會保障部門負責失業人員和工傷殘退職工的職工基本醫療保險參保管理等工作。

          市退役軍人事務部門負責傷殘軍人和退役士兵待安排工作期間的職工基本醫療保險參保管理等工作。

          市民政部門負責確認和標記本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象、低收入家庭成員的身份并協助參保等工作。

          各鎮街應按相關規定承辦醫療保障經辦務。

          其他有關部門按各自職責協同實施本辦法。

          第六條   本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和個人:

          (一)國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工;有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工;有雇工的個體工商戶及其雇工(所列單位以下統稱用人單位,所列人員以下統稱職工)。

          (二)未在用人單位參保的本市其他勞動就業人員,包括無雇工的個體工商戶、本市戶籍或持本市居民居住證未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員;已在本市辦理港澳臺居民居住證且靈活就業的港澳臺居民;本市靈活就業的華僑人員等(以下統稱為靈活就業人員)。

          (三)本市行政區域內職工基本醫療保險參保人達到法定退休年齡且符合本辦法繳費年限規定可享受退休人員職工基本醫療保險待遇的人員(以下統稱為退休人員)。

          (四)按月領取本市失業保險待遇的失業人員(以下統稱為失業人員)。

          (五)本市因工致殘被鑒定為一至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的工傷職工(以下統稱為工傷殘退職工)。

          (六)本市戶籍一至六級殘疾軍人(以下統稱為殘疾軍人)。

          (七)安置本市待安排工作期間退役士兵(以下統稱為退役士兵)。

          法律、法規、規章規定的其他單位和人員。

          以上(一)至()項人員統稱為職工基本醫療保險參保人,簡稱“參保人”,參保人不得重復參加基本醫療保險。

          第二章    參保與繳費

          第七條   用人單位應當自成立之日起30日內向醫療保險費征收部門辦理職工基本醫療保險繳費登記;用人單位變更或依法終止的,應自變更或終止之日起30日內向醫療保險費征收部門辦理變更或注銷職工基本醫療保險繳費手續。用人單位應當自用工之日起30日內向單位所在地的醫療保險費征收部門辦理申報及繳費手續。

          參保人達到法定退休年齡的,用人單位及個人應及時向醫療保險費征收部門、市醫療保障經辦機構或鎮街醫療保障職能部門辦理相關變更手續,未及時辦理變更手續的視為自愿按在職繼續參保繳費;參保人死亡或宣告死亡的,其近親屬或單位等利害關系人應及時辦理注銷手續,民政、公安和法院等有關機關應及時告知醫療保障經辦機構或鎮街醫療保障職能部門,醫療保障經辦機構或鎮街醫療保障職能部門及時終止其職工醫療保險待遇。

          第八條   用人單位應每月向醫療保險費征收部門申報并于當月按時足額繳納職工基本醫療保險費,個人繳納的職工基本醫療保險費由用人單位按月從其工資中代扣繳。用人單位應按月將繳納的職工基本醫療保險費明細情況告知本人。靈活就業人員向醫療保險費征收部門辦理參保繳費手續并于每月按時足額繳納職工基本醫療保險費。

          第九條   用人單位可為其職工選擇參加統賬結合職工基本醫療保險單建統籌職工基本醫療保險。靈活就業人員可以個人身份選擇參加統賬結合職工基本醫療保險單建統籌職工基本醫療保險。同一用人單位職工、靈活就業人員達到法定退休年齡未達到本辦法規定繳費年限辦理按月繳納職工基本醫療保險費的人員,選定參保類型后1個醫保年度內不得變更;如需變更,應規定時間內選擇下個醫保年度的參保類型,規定時間內未進行選擇的,下個醫保年度視為參加與當前醫保年度相同的參保類型。

          本辦法實施前未選擇職工基本醫療保險參保類型的,原僅參加基本醫療保險的用人單位及個人,視同按本辦法參加單建統籌職工基本醫療保險;原同時參加基本醫療保險和補充醫療保險的用人單位及個人,視同按本辦法參加統賬結合職工基本醫療保險。

          第十條   參加本市職工基本醫療保險的用人單位及個人繳費基數按以下規定執行:

          (一)用人單位繳費基數為本單位全部職工月繳費工資總額,個人繳費基數為本人月工資收入。個人繳費基數設定上下限,職工本人月工資收入超過本市上上年度城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資(以下職工月平均工資)300%的,按300%確定上限;低于職工月平均工資60%的,按60%確定下限。

          (二)靈活就業人員的繳費基數在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇。

          (三)失業人員、工傷殘退職工、退役士兵及未在用人單位參保的殘疾軍人的繳費基數為本市上上年度職工月平均工資。

          個人繳費基數的上下限由市醫療保障行政部門根據有關部門公布的本市上上年度職工月平均工資,在醫保年度開始前對外公布。繳費基數取整至位數,個位數下調為零。

          第十一條   統賬結合職工基本醫療保險總費率為7.8%(含生育保險),其中用人單位基本醫療保險費率為5.0%,個人費率為2.0%,生育保險費率為0.8%;單建統籌職工基本醫療保險總費率為4.0%(含生育保險),其中用人單位基本醫療保險費率為2.5%,個人費率為0.7%,生育保險費率為0.8%。參加本市職工基本醫療保險的用人單位及個人繳費按以下規定執行:

          (一)用人單位和職工參加職工基本醫療保險應當同時參加生育保險。生育保險費由用人單位繳納,個人不繳納。參加職工基本醫療保險的用人單位費率按基本醫療保險與生育保險的費率之和確定。

          (二)靈活就業人員按規定應當由用人單位和個人繳納的職工基本醫療保險費由個人負擔。靈活就業人員不繳納生育保險費。

          (三)失業人員在按月領取失業保險待遇期間應當參加統賬結合職工基本醫療保險,按規定應當繳納的職工基本醫療保險費從失業保險基金中支出,個人不繳納職工基本醫療保險費。失業人員不繳納生育保險費。

          (四)工傷殘退職工應當參加統賬結合職工基本醫療保險,按規定應當由用人單位繳納的職工基本醫療保險費從工傷保險基金中支出,應當由個人繳納的職工基本醫療保險費由個人負擔。工傷殘退職工不繳納生育保險費。

          (五)殘疾軍人應當參加職工基本醫療保險。在用人單位參加職工基本醫療保險殘疾軍人按規定應當由個人繳納的職工基本醫療保險費由財政補助,個人不繳納職工基本醫療保險費;未在用人單位參保的殘疾軍人應當參加統賬結合職工基本醫療保險,按規定應當繳納的職工基本醫療保險費由財政補助,個人不繳納職工基本醫療保險費,不繳納生育保險費。

          (六)退役士兵在待安排工作期間應當同時參加統賬結合職工基本醫療保險生育保險,按規定應當由用人單位繳納的職工基本醫療保險費(含生育保險)由財政補助,應當由個人繳納的職工基本醫療保險費由個人負擔。

          本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象低收入家庭成員等人員參加職工基本醫療保險的,按規定應當由個人繳納的職工基本醫療保險費按單建統籌職工基本醫療保險個人繳費標準由財政補助。具備多種身份的人員,按可享受的最高待遇給予補助,不得重復補助。

          本辦法設用人單位職工基本醫療保險費率(含生育保險,下同)過渡期,實行從低到高逐步提高用人單位職工基本醫療保險費率,到2027年1月達到本辦法規定的費率標準。個人費率不設過渡期,按本辦法規定的費率標準執行。靈活就業人員、失業人員、工傷殘退職工、殘疾軍人、退役士兵和達到法定退休年齡未達到本辦法規定繳費年限的參保人同步實施。職工基本醫療保險費率過渡期間各醫保年度費率詳見附件。

          第十二條   參加職工基本醫療保險的參保人,達到法定退休年齡時,同時符合以下最低繳費年限規定的,可不再繳費,按本辦法規定享受退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇

          (一)參加職工基本醫療保險且男性參保人實際繳費年限累計滿30年,女性參保人實際繳費年限累計滿25年;

          )參加本市職工基本醫療保險且在本市實際繳費年限累計滿10年。

          參加職工基本醫療保險的參保人,達到法定退休年齡時,累計實際繳費年限符合本條第一款最低繳費年限規定且參加本市統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限累計滿10年,可不再繳費,按本辦法規定享受退休人員統賬結合職工基本醫療保險待遇。

          第十三條   男性參保人基本醫療保險實際繳費年限設過渡期。本辦法實施至2025年12月,男性參保人基本醫療保險最低繳費年限為累計滿25年,且在本市實際繳費年限累計滿10年。2026年1月起至2030年1月,用5年的時間逐年調整繳費年限至30年。即男性參保人實際繳費年限按以下設定:

          本辦法實施至2025年12月,男性參保人最低繳費年限為累計滿25年,且在本市實際繳費年限累計滿10年。

          2026年、2027年、2028年、2029年,男性參保人最低繳費年限分別為累計滿26年、27年、28年、29年,且在本市實際繳費年限累計滿10年。

          (三)2030年1月1日起,男性參保人最低繳費年限為累計滿30年,且在本市實際繳費年限累計滿10年。

          第十條   參保人已達法定退休年齡,按下列規定確定本市為其職工醫療保險待遇享受地。

          (一)參保人最后參保地為本市,累計實際繳費年限符合本辦法繳費年限規定的,在本市享受退休人員相應的職工醫療保險待遇。

          (二)參保人最后參保地為本市,累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規定的,可按本辦法規定在本市繳費至規定年限后,在本市享受退休人員相應的職工醫療保險待遇。

          (三)參保人最后參保地不在本市,但在本市累計實際繳費年限符合本辦法繳費年限規定的,可選擇在本市享受退休人員相應的職工醫療保險待遇。

          (四)累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規定及本條第一項、第二項和第三項情形,在本市曾以職工(含靈活就業人員,下同)身份參保繳費的本市戶籍參保人、在本市參加職工基本醫療保險實際繳費年限最長的參保人,可按本辦法規定在本市繳費至規定年限后,在本市享受退休人員相應的職工醫療保險待遇。

          第十條   職工身份參加本市醫療保險的個人,達到法定退休年齡時,符合本市為待遇享受地且選擇本市為職工醫療保險待遇享受地,其累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規定的,達到法定退休年齡次月起,由個人選擇按月或一次性繳費至相應規定年限;個人未及時選擇繳費方式的視為自愿按在職繼續參保繳費。用人單位可根據本單位經濟情況,對人繳納的職工基本醫療保險費給予補助。具體按以下方式繳納:

          (一)按月繳費方式。

          選擇參加統賬結合職工基本醫療保險人,本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇繳費基數,按7.0%的費率繳納;選擇參加單建統籌職工基本醫療保險人,本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇繳費基數,按3.2%的費率繳納。按月繳費期間享受在職人員職工醫療保險待遇。

          (二)一次性繳費方式。

          個人申請一次性繳費方式或由按月繳費方式轉為一次性繳費方式的,以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數,參加統賬結合職工基本醫療保險的個人按5.0%的費率繳納,參加單建統籌職工基本醫療保險的個人按3.2%的費率繳納,自繳費次月起享受退休人員職工醫療保險待遇。辦理一次性繳納職工基本醫療保險費的人,可用其個人賬戶余額繳納。已一次性繳納職工基本醫療保險費的個人,不辦理退費手續。

          符合享受單建統籌職工基本醫療保險待遇退休人員,繼續參加統賬結合職工基本醫療保險,選擇按月一次性繳費。按月繳費的參保人若不再繳費或中斷繳費的,享受退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇。

          本市戶籍人員無繳費意愿或無力繳納職工基本醫療保險費的,可按規定參加本市城鄉居民醫療保險。

          本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象低收入家庭成員等人員,按繳費當年度單建統籌職工基本醫療保險繳費標準逐月由財政給予補助。享受補助期間參保人發生死亡的,死亡次月起停止給予補助。

          第十條   達到法定退休年齡時,符合本辦法第十二條第一款和第十三條最低繳費年限規定但在本市參加統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限累計不滿10年的人,可按本辦法第十條規定繳費方式繳納統賬結合職工基本醫療保險費至規定年限后,在本市享受退休人員相應的統賬結合職工基本醫療保險待遇。按月繳費的參保人若不再繳費或中斷繳費的,享受退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇。

          第十條   本辦法實施前已辦理本市基本醫療保險(含住院基本醫療保險)一次性繳費的退休人員,不再繳納職工基本醫療保險費,享受本辦法規定的退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇。

          本辦法實施前已辦理本市基本醫療保險和補充醫療保險(含綜合基本醫療保險)一次性繳費的退休人員,不再繳納職工基本醫療保險費,享受本辦法規定的退休人員統賬結合職工基本醫療保險待遇。

          第十條   本辦法實施前已達到法定退休年齡,曾以職工身份參加本市醫療保險但累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規定的個人,可按以下方式繳費至規定年限:

          (一)已辦理按月繳納基本醫療保險或補充醫療保險費的個人,可選擇單建統籌職工基本醫療保險統賬結合職工基本醫療保險標準一次性繳費或繼續按月繳費。

          (二)已辦理基本醫療保險(含住院基本醫療保險)一次性繳費且按月繳納補充醫療保險費的個人,可按統賬結合職工基本醫療保險標準選擇一次性繳費或繼續按月繳費,按規定享受相應的統賬結合職工基本醫療保險待遇。按月繳費的參保人若不再繳費或中斷繳費的,享受退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇。

          第十條   工傷殘退職工殘疾軍人達到法定退休年齡時其累計繳費年限不符合本辦法繳費年限規定的,按月繳費至規定年限。

          條   職工基本醫療保險的實際繳費年限按參保人實際繳費月份計算。

          (一)參保人在2010年6月前以職工身份參加本市住院基本醫療保險、2010年6月至本辦法實施前以職工身份只參加本市基本醫療保險的實際繳費年限,可累計計算為單建統籌職工基本醫療保險實際繳費年限。

          (二)參保人在2010年6月前參加本市綜合基本醫療保險、2010年6月至本辦法實施前以職工身份同時參加本市基本醫療保險和補充醫療保險的實際繳費年限,可累計計算為統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限。

          )參保人在市外不同統籌地區參加職工基本醫療保險的實際繳費年限,隨本人轉入本市,可累計計算為單建統籌職工基本醫療保險實際繳費年限;參加統賬結合職工基本醫療保險轉入的實際繳費年限可視為統賬結合職工基本醫療保險連續參保年限。在本市和外市同時參加職工基本醫療保險,不重復計算實際繳費年限。

          )以職工身份參加本市基本醫療保險,且在2010年6月至2020年11月期間以城鄉居民身份參加本市補充醫療保險的實際繳費年限,可累計計算為統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限;2020年12月至本辦法實施前以城鄉居民身份(繳費費率為3%)參加本市補充醫療保險的實際繳費年限,不累計計算為統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限。

          )參保人參加本市城鄉居民住院基本醫療保險及以城鄉居民身份參加基本醫療保險(含住院基本醫療保險)的實際繳費年限,不累計計算為職工基本醫療保險實際繳費年限。

          )參保人參加本市門診基本醫療保險的實際繳費年限,不累計計算為職工基本醫療保險實際繳費年限。

          )2010年6月本辦法實施前,在本市按月領取社會養老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮職工養老保險的人員,本市城鄉居民身份按1.5%的費率月繳納基本醫療保險的,本辦法實施后1年內根據個人需要可按本辦法實施上月本市基本醫療保險繳費基數1%的費率,一次性補繳以城鄉居民身份參加本市基本醫療保險全部月份的基本醫療保險費,補繳的月份可累計為本市單建統籌職工基本醫療保險實際繳費年限。

          上述補繳的以城鄉居民身份參加本市基本醫療保險相應月份的基本醫療保險費,由市醫療保障經辦機構退回市財政部門。

          二十一條   參保人跨統籌地區流動就業的,其醫保關系可按國家和省、市有關規定辦理轉移接續手續。

          第三章    基金管理 

          第二十條   職工醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和職工大病保險資金,實行全市統籌使用。職工基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險統籌基金和職工基本醫療保險個人賬戶資金以下簡稱個人賬戶資金。職工醫療保險基金納入市醫療保險基金財政專戶管理,??顚S?,任何單位和個人不得貪污、挪用、截留和侵占,違者除責令如數歸還外,依法追究其法律責任。

          第二十條   職工基本醫療保險個人賬戶金是職工基本醫療保險基金的組成部分,由市醫療保障經辦機構統一管理,并納入醫療保障基金監督管理范圍。

          第二十條   用人單位和個人繳納的職工基本醫療保險費納入職工基本醫療保險基金。達到法定退休年齡參保按本辦法規定一次性繳納的職工基本醫療保險費在職工基本醫療保險基金中單列核算,并從繳納當月起按月劃入職工基本醫療保險費當月收入。

          第二十條   職工基本醫療保險基金的來源和支出:

          (一)基金的來源。

          1用人單位及人繳納的職工基本醫療保險費。

          2用人單位繳納的生育保險費。

          3逾期繳納職工基本醫療保險費的滯納金。

          4職工基本醫療保險基金的利息。

          5社會資助的資金。

          6依法納入職工基本醫療保險基金的其他收入。

          (二)基金的支出。

          1支付參保人在醫療機構符合規定的醫療費用。

          2支付參保人在定點零售藥店符合規定的費用。

          3劃入職工基本醫療保險統籌基金、個人賬戶金、職工大病保險資金。

          4支付職工生育津貼。

          5支付規定的家庭醫生服務相關費用。

          6國家、省和市規定的職工基本醫療保險基金的其他支出。

          第二十條   職工基本醫療保險費由醫療保險費征收部門按月征收,個人繳費部分由用人單位代繳。

          第二十七條   用人單位繳納的職工基本醫療保險費按現行財政體制及國家有關財務規定列支。

          第二十八條   職工基本醫療保險基金和職工大病保險資金及其營運收益、各項待遇,按國家規定免征稅、費。

          第二十九條   職工基本醫療保險費非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

          第三十條   全市職工醫療保險基金實行預決算管理,科學編制收支預算?;痤A算按制度分別編制,不得編制赤字預算。真實準確編制決算,嚴格決算審核和批復。

          基金收不抵支時,應當動用歷年滾存結余、調整籌資標準等辦法解決。因傳染病流行、自然災害和突發事件等因素造成職工醫療保險基金不足支付或預支付能力不足時,由市政府協調解決。

          第三十一條   職工醫療保險基金不予支付的范圍按《中華人民共和國社會保險法》等國家、省和市有關規定執行。

          第四章職工基本醫療保險的待遇

          第三十二條   參保人按規定繳納職工基本醫療保險費次月起享受本辦法規定的職工基本醫療保險待遇。參保人停止繳納職工基本醫療保險費的,自停止繳費次月起暫停享受職工基本醫療保險待遇。

          第三十三條   納入職工醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用應當符合國家、省和市規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄及支付標準(以下統稱醫保目錄),醫保目錄中部分藥品、診療項目和醫用耗材需個人先自費一定比例,除個人先自費一定比例部分外的醫療費用稱為醫保費用(下同)。

          職工基本醫療保險統籌基金支付時設起付標準、支付比例和年度最高支付限額。

          第三十四條   職工基本醫療保險年度最高支付限額與參保人連續繳費時間掛鉤,住院(含日間手術)統籌支付費用、門診(含普通門診和門診特定病種)統籌支付費用納入度最高支付限額累計計算。度最高支付限額參保人一個醫保年度內一次或多次住院及門診由職工基本醫療保險統籌基金累計支付的最高支付總額,取整至個位數,不可結轉下一醫保年度使用。

          (一)參保人連續繳納統賬結合職工基本醫療保險不滿1年、1年以上的,年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的4倍、12倍。退休人員統賬結合職工基本醫療保險年度最高支付限額為本市上上年度職工年平均工資的12倍。

          (二)參保人連續繳納單建統籌職工基本醫療保險不滿1年、1年以上的,年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的2倍、8倍。退休人員單建統籌職工基本醫療保險年度最高支付限額為本市上上年度職工年平均工資的8倍。

          第三十五條   職工基本醫療保險參保人按本辦法規定享受住院統籌、門診統籌和個人賬戶等待遇。

          第三十條   職工基本醫療保險參保人按規定享受以下住院統籌待遇

          (一)住院統籌待遇起付標準。

          參保人每次住院需自付住院起付標準以下的醫保費用。一級以下定點醫療機構400元/次,二級定點醫療機構600元/次,三級定點醫療機構800元/次。同一醫保年度,參保人因病情需要市內轉院(僅限本市上下級定點醫療機構間)由轉出定點醫療機構按規定為其辦理轉院手續后,參保人于次日內在轉入定點醫療機構辦理入院手續的,可連續計算住院起付標準。

          (二)住院統籌待遇支付比例。

          參保人住院發生超過起付標準的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金按以下規定支付:

          1統賬結合職工基本醫療保險參保人,一級以下定點醫療機構支付95%,二級定點醫療機構支付92%,三級定點醫療機構支付90%,其余部分由個人自付。

          2單建統籌職工基本醫療保險參保人,一級以下定點醫療機構支付92%,二級定點醫療機構支付90%,三級定點醫療機構支付85%,其余部分由個人自付。

          (三)日間手術統籌待遇。

          參保人在日間手術期間,按規定登記后,在指定定點醫療機構發生醫保費用,納入職工基本醫療保險住院統籌待遇結算,起付標準在本市相應等級定點醫療機構起付標準基礎上降低200元,支付比例按本市相應等級定點醫療機構住院標準執行。

          參保人跨月住院的,以出院日期所在醫保年度的住院起付標準、支付比例和年度最高支付限額結算。參保人跨醫保年度住院的,可在醫保年度的最后5個工作日向定點醫療機構申請分段結算1次,分段結算后按新入院享受本市職工基本醫療保險待遇。

          第三十條   門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇和門診特定病種統籌待遇。

          (一)普通門診統籌待遇。

          1普通門診統籌建立分級診療。參保人應當選定一家鎮街社區定點醫療機構管理機構,該管理機構管轄范圍內的所有社區定點醫療機構及相關聯的鎮街級定點醫療機構均為其就醫點。參保人選的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的,在該鎮街范圍內社區定點醫療機構就醫,到其他鎮街定點醫療機構就醫的,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。醫療門診部及本直屬(含直管)醫療機構下轄門診部,暫不納入普通門診統籌服務范圍。

          參保人如需變更就醫點的,應按有關規定辦理變更手續,自辦理變更手續的次月起,到變更后的定點醫療機構就醫,按本辦法規定享受相應的普通門診統籌待遇。

          2普通門診統籌待遇不設起付標準。

          3統賬結合職工基本醫療保險參保人,在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付80%,個人自付20%;在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的,職工基本醫療保險統籌基金支付60%,個人自付40%;未經轉診直接到直屬(含直管)定點醫療機構就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付40%,個人自付60%;緊急救治和搶救外,選定的其他醫療機構就醫的,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

          單建統籌職工基本醫療保險參保人,在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付70%,個人自付30%;在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的,職工基本醫療保險統籌基金支付20%,個人自付80%;緊急救治和搶救外,未經轉診直接直屬(含直管)定點醫療機構或到選定的其他醫療機構就醫的,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

          建立普通門診轉診制度。因病情需要,參保人從社區定點醫療機構轉診到相關聯的鎮街級定點醫療機構就醫的,享受社區定點醫療機構同等待遇;從鎮街級定點醫療機構轉診到直屬(含直管)定點醫療機構就醫的,享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。參保人選的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的,可從社區定點醫療機構直接轉診到直屬(含直管)定點醫療機構就醫,享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。參保人在非選定的本市醫療機構緊急救治和搶救發生的門診醫保費用,普通門診轉診到本直屬(含直管)定點醫療機構就醫待遇標準執行。

          4統賬結合職工基本醫療保險、單建統籌職工基本醫療保險年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資0.04倍、0.03倍;年度最高支付限額取整至個位數。

          5職工基本醫療保險普通門診統籌實行普通門診醫療費用包干制度。已辦理一次性繳費的退休人員,其普通門診醫療包干費由職工基本醫療保險基金當期征繳支付。普通門診醫療費用包干費和普通門診統籌異地就醫相關政策由市醫療保障行政部門根據國家和省的政策另行制定。

          (二)門診特定病種統籌待遇。

          1門診特定病種實行分類管理,具體分為一類門診特定病種二類門診特定病種。參保人門診特定病種須經定點醫療機構審核確認,并選定符合條件的定點醫療機構作為本人就醫醫療機構,選定定點醫療機構原則上醫保年度內不予變更。

          2門診特定病種參保人選定符合條件的定點醫藥機構作為其費用結算機構。在選定的醫藥機構就醫購藥發生的與其認定的特定病種診治相關的醫保費用,可享受門診特定病種統籌待遇。

          3門診特定病種不設起付標準。參保人一類門診特定病種醫保費用由職工基本醫療保險統籌基金按本辦法規定相應職工基本醫療保險參保類型的市內同級別定點醫療機構住院支付比例標準執行。統賬結合職工基本醫療保險參保人二類門診特定病種的醫保費用由職工基本醫療保險統籌基金支付80%,個人自付20%;單建統籌職工基本醫療保險參保人二類門診特定病種的醫保費用由職工基本醫療保險統籌基金支付70%,個人自付30%。

          4參保人登記兩個或兩個以上的二類門診特定病種,其年度最高支付限額以限額高的一種為準。

          5一類門診特定病種和二類門診特定病種范圍、年度最高支付限額和就醫選點等由市醫療保障行政部門另行制定。

          6參保人享受門診特定病種統籌待遇后,其個人負擔的合規醫療費用按規定納入職工大病保險、醫療救助等保障范圍。

          (三)原門診基本醫療保險的“兩病”(高血壓、糖尿?。?/span>門診慢性病種并入門診特定病種范圍。

          )參保人因病在市內指定定點醫療機構門診和住院期間使用國家規定談判抗癌藥的,統一在門診特定病種結算。

          同一門診醫療費用不同時享受普通門診統籌待遇和門診特定病種統籌待遇。

          第三十八條   退休人員住院(含日間手術)、門診(含普通門診和門診特定病種)職工基本醫療保險統籌基金支付比例在職工基本醫療保險統籌基金支付比例的基礎上提高2個百分點。

          本辦法實施前退休人員,從本辦法實施當月起按本條第一款規定享受職工基本醫療保險待遇。本辦法實施后達到法定退休年齡且符合本辦法繳費年限規定的人員,按上月繳費下月享受待遇的原則,達到繳費年限后第1個月享受在職人員相應的職工基本醫療保險待遇;達到繳費年限后第2個開始享受退休人員相應的職工基本醫療保險待遇。

          第三十九條   市醫療保障經辦機構為統賬結合職工基本醫療保險參保人建立個人賬戶。自繳費次月起按規定標準計入個人賬戶,自停止繳費的次月起停止計入。

          市醫療保障經辦機構應及時記錄參保人個人賬戶的收入、醫療費用支出和賬戶余額等相關信息。

          條   統賬結合職工基本醫療保險在職參保人、達到法定退休年齡未達到本辦法規定繳費年限辦理按月繳納統賬結合職工基本醫療保險費的參保人,其個人賬戶由職工基本醫療保險基金按個人繳費基數的2%月計入。

          統賬結合職工基本醫療保險退休人員其個人賬戶由職工基本醫療保險基金按定額逐月計入,參保人死亡當月。參照國家相關規定,按本辦法實施當年本市基本養老金平均金額2%左右的原則,本市每月100元的標準計入。

          第四十一條   個人賬戶資金支付范圍:

          (一)支付參保人本人及其配偶、子女、父母在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

          (二)支付參保人本人及其配偶、子女、父母在定點零售藥店由個人負擔的符合規定的費用。

          (三)支付達到法定退休年齡參保人一次性繳納的基本醫療保險費。

          (四)支付參保人本人商業健康保險費。

          (五)國家、省和規定的其他項目。

          第四十二條   當年計入個人賬戶資金按活期存款利率計息;上年結轉的個人賬戶資金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息。個人賬戶的本金和利息為個人所有,可以結轉轉移。

          個人賬戶隨其職工基本醫療保險關系劃轉,確實無法轉出的,余額可發放至本人銀行賬戶,并終止當前職工基本醫療保險關系。

          參保人死亡后其個人賬戶余額可按《中華人民共和國民法典》相關規定繼承;無人繼承的,個人賬戶余額轉入職工基本醫療保險統籌基金保管。

          第四十條   根據國家、省市有關規定辦理長期異地就醫(含異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員)、異地轉診等異地就醫備案手續或異地急診就醫的參保人,異地住院和門診特定病種發生的醫療費用按本市相應等級定點醫療機構起付標準和支付比例報銷。

          未按規定辦理異地就醫備案手續的參保人按以下規定享受待遇:

          (一)參保人自行到市外定點醫療機構住院發生的醫保費用的70%按規定予以報銷,其余30%由參保人個人自費且不納入合規醫療費用范圍。

          (二)參保人符合轉診條件但未辦理轉診手續自行到市外定點醫療機構發生的門診特定病種醫保費用的70%按規定予以報銷,其余30%由參保人個人自費且不納入合規醫療費用范圍。

          (三)參保人自行到非定點醫療機構發生的醫療費用,除急診、搶救外,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

          第四十四條   職工產前檢查、終止妊娠、分娩住院或施行計劃生育手術發生的生育醫療費用,按東省職工生育保險規定》《中山市職工生育保險辦法的相關規定享受待遇。

          第四十條   統賬結合職工基本醫療保險單建統籌職工基本醫療保險之間轉換滿1年的參保人,按以下規定享受年度累計最高支付限額:

          (一)連續參加職工基本醫療保險不滿1年的參保人,年度累計最高支付限額為轉換后相應職工基本醫療保險制度類型不滿1年的年度最高支付限額;

          (二)連續參加職工基本醫療保險1年以上的參保人,年度累計最高支付限額為連續繳納單建統籌職工基本醫療保險1年以上的年度最高支付限額。

          從城鄉居民醫療保險轉成職工醫療保險滿1年的參保人,以門診就醫或出院日期上月參保制度類型(職工醫療保險優先)的起付標準和支付比例享受待遇,年度累計最高支付限額為當年度城鄉居民醫療保險的年度最高支付限額。

          參保人參保險種轉換時,同一醫保年度內已累計的個人自付費用連續計算;年度最高支付限額扣減同一醫保年度內原險種已支付的職工醫療保險和城鄉居民醫療保險統籌金額。

          本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象、低收入家庭成員等困難人群,在職工醫療保險和城鄉居民醫療保險之間切換時,不受繳費時間限制,從完成參保登記、做好身份標識之日起按規定享受醫保待遇。

          第四十條   參保人同一次就醫不得同時享受兩個以上基本醫療保險統籌地區醫療保險待遇(含新型農村合作醫療),醫療保險待遇不得重復申領。

          第五章    職工大病保險

          第四十七條   參加本市職工基本醫療保險的參保人,享受職工大病保險待遇。

          第四十八條   每月從上月征收的職工基本醫療保險統籌基金劃撥2%作為職工大病保險資金。用人單位和人無需繳費。

          第四十條   職工大病保險待遇與參保人參加職工基本醫療保險制度類型及連續參保繳費時間掛鉤,按規定享受以下待遇:

          (一)起付標準。

          統賬結合職工基本醫療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準為4000元,單建統籌職工基本醫療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準為15000元。

          (二)支付比例。

          1統賬結合職工基本醫療保險參保人住院和門診特定病種享受職工基本醫療保險待遇后,同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過4000元至8000元以內的,由職工大病保險資金支付80%;超過8000元的部分,由職工大病保險資金支付85%。

          2單建統籌職工基本醫療保險參保人住院和門診特定病種就醫享受職工基本醫療保險待遇后,同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過15000元至30000元以內的,由職工大病保險資金支付60%;超過30000元的部分,由職工大病保險資金支付65%。

          (三)年度最高支付限額。

          1連續繳納統賬結合職工基本醫療保險費不滿1年、1年以上的,年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的4倍、8倍。

          2連續繳納單建統籌職工基本醫療保險費不滿1年、1年以上的,年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的2倍、4倍。

          (四)參保人出院為本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象、重度殘疾人返貧致貧人員,按以下規定享受職工大病保險待遇:

          1參加統賬結合職工基本醫療保險的,職工大病保險年度累計起付標準為800元。參保人住院和門診特定病種享受職工基本醫療保險待遇后,同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過800元至1600元以內的,由職工大病保險資金支付80%;超過1600元的部分,由職工大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。

          2參加單建統籌職工基本醫療保險的,職工大病保險年度累計起付標準為3000元。參保人住院和門診特定病種享受職工基本醫療保險待遇后,同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過3000元至6000元以內,由職工大病保險資金支付80%;超過6000元的部分,由職工大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。

          條   職工大病保險經辦機構應依托本市醫療保險信息系統,為參保人提供聯網即時結算服務,及時足額支付參保人職工大病保險待遇。

          第五十一條   本市職工大病保險具體業務暫由市醫療保障經辦機構承辦。

          第五十二條   職工大病保險資金當年出現收不抵支時,先由職工大病保險歷年滾存結余支付,不足部分再由職工基本醫療保險統籌基金支付,仍不足的由市政府協調解決。

          第六章    職工醫療保險的管理

          第五十三條   職工醫療保險統一使用國家醫療保障信息系統,實現醫保信息統一化、業務標準化、財務一體化。

          第五十四條   用人單位應當按本辦法規定為其職工參加職工基本醫療保險。用人單位及個人未按規定及時按月繳納職工基本醫療保險費的,認定為中斷繳費,中斷繳費3個月以內,重新參保繳費的,視為連續參保,中斷前后的正常繳費時間合并計算,中斷繳費的月份不計入連續繳費時間;中斷繳費超過3個月,重新參保繳費的,視為重新參保,連續繳費時間自繳費之日重新計算,累計實際繳費年限不受影響。

          用人單位未參加或未按時繳納職工基本醫療保險費的,由用人單位和人按規定補繳職工基本醫療保險費和滯納金,補繳的實際月份計入累計實際繳費年限。個人中斷繳費超過3個月的,不允許補繳。

          第五十條   參保人參加本市職工基本醫療保險參保關系中斷的,補繳及待遇按以下規定執行:

          (一)參保人連續參加本市基本醫療保險1年以上不含補繳月份),中斷繳費3個月以內,符合相關規定的可補繳全部中斷月份的職工基本醫療保險費后視為連續參保,補繳的月份計入連續繳費時間,享受相應月份住院待遇、個人賬戶待遇,門診待遇自到賬后享受,補繳月份可累計計算。

          (二)中斷繳費超過3個月的,中斷期間發生的醫療費用職工基本醫療保險基金不予支付。用人單位造成職工不能享受相應職工基本醫療保險待遇的,由用人單位按本辦法標準向職工支付相關費用。人因繳費賬戶余額不足等原因導致扣費不成功未能享受相應職工基本醫療保險待遇的,責任由個人負擔。

          第五十條   參保人已連續參加本市基本醫療保險2年以上(不含補繳月份)且從城鄉居民基本醫療保險轉成職工基本醫療保險期間參保關系中斷3個月以內的,可按第五十條以個人身份補繳及享受待遇。

          第五十七條   職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)服務協議管理。建立定點醫藥機構退出機制,實現動態管理。

          第五十八條   建立定點醫藥機構考.核評價機制,評價結果與職工醫療保險支付掛鉤。市醫療保障經辦機構根據本辦法和服務協議有關規定和約定,對定點醫藥機構執行職工醫療保險政策及提供醫療服務情況進行不定期檢查、定期檢查和專項檢查。

          第五十九條   參保人憑本人醫療保障憑證在定點醫藥機構就醫購藥,并進行醫療費用聯網結算。

          條   參保人因個人原因導致其職工醫療保險基金被冒用,造成的個人賬戶和職工醫療保險統籌額度損失由其本人負擔。

          第六十條   本市職工醫療保險基金的使用監督按國家、省有關規定執行。醫療保障行政部門、醫療保險費征收部門、醫療保障經辦機構和鎮街等機構及其工作人員,定點醫藥機構和參保人等違反醫療保險有關法律法規的,按《醫療保障基金使用監督管理條例》等國家、省和市有關規定處理。

          第七章    附

          第六十二條   本辦法所稱的醫保年度是指每年1月1日至12月31日。本辦法實施當月,參保人按上月參加的醫療保險險種享受原險種相應的待遇,個人賬戶按實施前標準計入。

          第六十三條   本辦法實施后,原基本醫療保險和原門診基本醫療保險歷年滾存結余,按本辦法實施上月本市職工和城鄉居民實際繳費人數進行拆分后,分別并入職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金。原大病醫療保險歷年滾存結余,按本辦法實施上月本市職工和城鄉居民實際繳費人數進行拆分后,分別并入職工大病保險資金和城鄉居民大病保險資金。

          第六十四條   本辦法實施,本市職工基本醫療保險參保人簽約家庭醫生服務的相關費用,由職工基本醫療保險統籌基金支付。

          第六十五條   個人自付指在醫保費用中按政策規定應由個人支付的費用,包括起付標準部分、超過起付標準按規定由參保人個人負擔部分和超過年度最高支付限額以上的部分。

          不納入合規醫療費用是指未經核準或備案,參保人自行到市外定點醫療機構發生的醫保費用按規定降報比例由個人支付的醫療費用;除急診、搶救外,參保人自行到非定點醫療機構所發生的醫療費用;國家、省和市規定不可納入的醫療費用。

          第六十六條   本市戶籍應征服兵役的人員暫不按本辦法參加職工基本醫療保險。法律法規另有規定的,從其規定。

          轉業或退役安置在本市的參保人員,符合國家和省有關規定條件的,其軍齡視同為本市統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限,與入伍前和退役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。軍人及隨軍未就業軍人配偶的醫療保險關系轉移和接續按國家和省有關規定執行。

          第六十七條   離休人員的醫療待遇不列入本辦法管轄范圍,其醫療待遇按本市有關規定執行。

          八條   市醫療保障行政部門根據本辦法制定實施細則等相關配套文件,與本辦法同步實施。

          九條   本辦法實施后若相關部門尚未公布上上年度城鎮職工月平均工資,參保人繳費基數及繳費基數上下限等按本省第二類片區上上年度全口徑從業人員月平均工資確定。

          第七十條   除另有規定外,本辦法所稱“以上”、“以下”、“以內”、“滿”本數,“不滿”、“超過”不本數。

          第七十條   本辦法自2021年12月1日開始施行,有效期5年。實施當月辦法征收基本醫療保險費,2022年1月1日起按本辦法享受相醫療保險待遇。過去本市有關規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。本辦法實施期間國家和省頒布關于職工基本醫療保險、生育保險、職工大病保險新規定,從其規定?!蛾P于調整我市社會醫療保險部分待遇支付辦法的通知》(中府〔1999〕139號)、《關于調整我市2001年度社會保險繳費和待遇支付辦法的通知》(中府〔2001〕67號)、《關于調整我市2002-2003年度社會保險繳費和待遇的通知》中府〔2002〕69號、《關于調整我市基本醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2003〕50號)、《關于調整我市2004-2005年度社會保險繳費和待遇的通知》(中府辦〔2004〕59號)、《關于調整我市基本醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2004〕64號)、《關于調整我市2006-2007年度社會保險繳費和待遇的通知》(中府辦〔2006〕62號)、《關于調整我市基本醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2006〕107號)、《印發中山市基本醫療保險辦法的通知》(中府〔2010〕52號)、《中山市補充醫療保險辦法》(中府〔2010〕53號)、《關于調整我市社會醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2011〕55號)、《關于調整我市社會醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2012〕42號)、《中山市人民政府辦公室關于調整我市社會醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2013〕18號)、《關于印發中山市門診基本醫療保險辦法的通知》(中府〔2013〕57號)、《中山市人民政府關于印發中山市大病醫療保險暫行辦法的通知》(中府〔2014〕2號)、《關于調整我市門診基本醫療保險繳費比例的通知》中府辦函〔2015〕187號、《關于調整我市社會醫療保險有關待遇的通知》(中府辦〔2016〕32號)、《關于完善中山市大病醫療保險政策的通知》(中府辦〔2018〕37號)、《中山市人民政府辦公室關于加快推進中山市醫療保障相關工作的通知》(中府辦函〔2019〕133號)《中山市人民政府辦公室關于門診基本醫療保險有關工作的通知》(中府辦函〔2019〕147號)自本辦法實施之日起同時廢止。

          附件:職工基本醫療保險過渡期間費率表


               附件

        職工基本醫療保險過渡期間費率表

        險種類型

        時間

        費率(%)

        用人單位

        (含生育保險)

        在職

        職工

        靈活就業等

        人員

        一次性繳費等人員

        統賬結合

        2021.12-2024.12.31

        4.8

        2.0

        6.0

        4.0

        2025.1.1-2026.12.31

        5.3

        2.0

        6.5

        4.5

        2027.1.1以后

        5.8

        2.0

        7.0

        5.0

        單建統籌

        2021.12-2024.12.31

        3.1

        0.7

        3.0

        3.0

        2025.1.1-2026.12.31

        3.2

        0.7

        3.1

        3.1

        2027.1.1以后

        3.3

        0.7

        3.2

        3.2

         

               政策解讀:《中山市職工醫療保險辦法》解讀

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